logo

Antibakteriell behandling av pyelonefrit

IG Bereznyakov, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

Pyelonefrit är bland de sjukdomar i behandlingen som läkare av olika specialiteter deltar, framför allt allmänläkare och urologer. Om akut okomplicerad pyelonefrit är mycket av kliniken för interna sjukdomar, är det i regel en effektiv konservativ behandling av akut komplicerad och kronisk pyelonefrit, omöjlig. I sådana fall blir antibiotikabehandling ofta en viktig, men fortfarande ett tillägg till den kirurgiska handboken.

Definition av begrepp

Med "akut pyelonefrit" menas en bakteriell lesion av njursparenkymen. Denna term bör inte användas för att hänvisa till någon tubulointerstitiell nefropati, såvida inte infektionen har dokumenterats.

Kronisk pyelonefrit (kronisk infektiös interstitial nefritis) är en kronisk brännvidd, ofta bilateral infektion i njurarna som orsakar atrofi och deformation av kopparna med markant ärrbildning i parenkymen.

Okomplicerad pyelonefrit omnämns i fallet då patienten inte har några anatomiska och funktionella förändringar i urinvägarna och allvarliga samtidiga sjukdomar. "Komplicerad pyelonefrit" diagnostiseras hos patienter:

  • med anatomiska störningar i urinvägarna (urolithiasis, polycystisk njursjukdom, onormal utveckling och njurarnas placering, urinledarens urinrör, urinrör, vesicoureteral reflux etc.);
  • med funktionella störningar i urinvägarna (neurogen blåsdysfunktion);
  • i närvaro av allvarliga samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, aids, neutropeni, kongestiv hjärtsvikt, njursvikt);
  • vid användning av instrumentella (invasiva) metoder för undersökning och behandling (blåskateterisering, dilatation av urinröret, cystoskopi, njurkateterisering, transuretral uretrotomi);
  • med mekaniska skador (skador)

Förekomsten av sjukdomen hos män och äldre och senil ålder (både män och kvinnor) gör det också möjligt att betrakta det som komplicerat [1, 2].

Etiologi och patogenes

Frekvensen för utsöndring av olika patogener i urinvägsinfektioner, inklusive pyelonefrit, beror främst på var sjukdomen härstammar ?? i sjukhus eller samhällsmiljö (tabell 1) [3]. Karakteren av den patologiska processen (akut eller kronisk sjukdom) och separationsprofilen (tab. 2) spelar också roll [4-6].

Frekvensen för urladdning av olika patogener i urinvägsinfektioner

Orsaksmedel av urinvägsinfektioner, inklusive pyelonefrit

Obs!
* - huvudsakligen i den första delen med ett tre-staplat prov; ** - i de första och mellersta delarna med ett tre-koppprov; CFU-kolonidannande enheter.

Antibakteriell terapi

Valet av antibiotika för behandling av pyelonefrit är bestämt genom att ta hänsyn till spektrumet av deras antibakteriella aktivitet och känsligheten hos viktiga patogener för dem. Jämförande egenskaper hos aktiviteten hos de viktigaste antibiotika, som används vid behandling av urinvägsinfektioner, presenteras i tabell. 4 [8]. På poliklinisk grund, i frånvaro av illamående och kräkningar hos en patient, bör man föredra oral medicinering. Från listan i fliken. 4 orala antibiotika har aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin), inklusive hämmare skyddade (amoxicillin / klavulanat), 2: a generations cefalosporiner (cefuroxim-axetil, cefaklor), samtrimoxazol (en kombinationskomposition bestående av trimetroma, tangentbordets kropp, tangentbordets kropp och tangentbordets tangentbord, tangentbordet, kroppens kropp och kroppens kropp. ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin).

Antibiotisk aktivitet mot stora patogener av pyelonefrit

Anmärkningar:
ACC ?? amoxicillin / klavulansyra; AMSU ?? ampicillin / sulbactam; CA ?? cefalosporiner (II-generation: cefuroxim, cefaklor, III-generationen? cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim; IV-generering ?? cefepim); +: Vanligtvis kliniskt effektiv; +/-: klinisk effekt är otillräcklig 0: kliniskt ineffektivt; N / A ?? ingen information S ?? synergi med ampicillin; * ?? imipenem, men inte meropenem; ** ?? co-trimoxazolaktivitet har ingen klinisk betydelse; *** ?? endast ceftazidim, cefoperazon och cefepim är aktiva; **** ?? aktivt ciprofloxacin och levofloxacin.

Hittills finns det i vårt land inga tillförlitliga uppgifter om känsligheten hos de främsta orsakerna till pyelonefrit hos antibiotika. Med rättvisa bör det noteras att liknande data inte är tillgängliga i många andra europeiska länder eller representeras av ett fåtal meddelanden. Några uppgifter om tillståndet för antibiotikaresistens hos E. coli ?? det främsta orsaksmedlet för urinvägsinfektioner ?? finns i tabellen. 5 [9, 10]. Som det framgår av de presenterade resultaten finns det i E.C. i olika länder i Europa en hög resistansnivå mot aminopenicilliner, vilket gör att vi kan dra slutsatsen att ampicillin och amoxicillin inte är lämpliga för empirisk terapi av pyelonefrit. Extrem försiktighet bör beaktas vid den empiriska beteckningen av co-trimoxazol. Erfarenheterna hittills indikerar att det empiriska receptet av något antibakteriellt medel för behandling av samhällsförvärvade infektioner i regioner där resistansnivån hos de främsta patogenerna är lika med eller överstiger 15% är förknippad med en stor risk för kliniskt misslyckande.

Motståndet av uropatogena stammar av E. coli till antibiotika i Europa,%

Obs!
HP - inte registrerad * - 1998; ** - 2000; # - den första siffran - sjukhuspassade patienter Det andra numret är polikliniker; cipro-ciprofloxacin; nornorfloksatsin.

I ett antal europeiska länder registreras en hög grad av resistens mot E. coli mot amoxicillin / klavulanat (Frankrike) och fluorokinoloner (Spanien). Det verkar som om de regionala särdragen i användningen av olika klasser av antibiotika och enskilda droger också spelade sin roll. Till exempel, i Spanien fram till idag används pimemidsyra i stor utsträckning vid behandling av urinvägsinfektioner. Det antas att användningen av denna "gamla" kinolon underlättar bakteriebildning av resistens mot moderna fluorerade kinoloner [9].

Under moderna förhållanden för behandling av akut pyelonefrit, aminopenicilliner, första generationens cefalosporiner och nitroxolin bör inte användas, eftersom resistensen av E-coli (sjukdomens främsta orsaksmedel) till dessa läkemedel överstiger 20%. Användningen av några andra antibakteriella medel rekommenderas inte heller: tetracykliner, kloramfenikol, nitrofurantoin, icke-fluorerade kinoloner (till exempel nalidixsyra). Koncentrationer av dessa läkemedel i blod eller njurevävnad är vanligtvis lägre än de minsta hämmande koncentrationerna (MIC) av sjukdoms främsta orsakerande medel.

Empirisk terapi av pyelonefrit beror på exakt var patienten ska behandlas: på poliklinisk eller sjukhus. Poliklinisk behandling är möjlig hos patienter med mild akut eller förvärring av kronisk pyelonefrit i avsaknad av illamående och kräkningar, tecken på uttorkning och förutsatt att patienten uppfyller den föreskrivna behandlingsregimen. Antimikrobiellt läkemedel ska ges oralt under 14 dagar. När patogenen kvarstår i slutet av behandlingen är det lämpligt att förlänga behandlingstiden i 2 veckor. Frågan om genomförbarheten av antibiotikabehandling av exacerbationer av kronisk pyelonefrit är fortfarande diskutabel. Ökningen i graden av bakteriuri, frisättningen av diagnostiskt signifikanta mängder patogenmikroppar från urinen mot bakgrunden av relevanta kliniska manifestationer (feber, frossa, smärta i ländryggsregionen) verkar fungera som en tillräcklig grund för förskrivning av antimikrobiella medel. Antibiotika i sådana fall är föreskrivna under en period av 2-3 veckor.

Om patienten behandlas på poliklinik bör orala fluorokinoloner ges preferens [11]. Amoxicillin / klavulanat, oral cefalosporiner II-generation, sam-trimoxazol kan användas som möjliga alternativ [7, 10].

Det amerikanska samhället av smittsamma sjukdomar analyserade 1999 resultaten av randomiserade studier för behandling av okomplicerad akut pyelonefrit och slutsatsen att effektiviteten av tvåveckors antibiotikabehandlingskurser för de flesta kvinnor är jämförbar med resultaten från sex veckors kurser [12]. Samtidigt kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta en långsiktig användning av antibakteriella medel. Till exempel, vid identifiering av foci av inflammation och abscesser med dator (eller magnetisk resonans) tomografi, utökas behandlingen till 4-6-8 veckor. Samtidigt kan koncentrationen av C-reaktivt protein användas som ett kriterium för förlängning av behandlingen [13].

År 2000 publicerades resultaten av en jämförande studie av effektiviteten av öppenvårdspatient 7-dagars behandling av akut okomplicerad pyelonefrit med ciprofloxacin (500 mg oralt 2 gånger dagligen) och 14 dagar. co-trimoxazol (960 mg oralt två gånger dagligen) [14]. Eftersom ungefär en tredjedel av patienterna ansågs vara svåra patienter (hög feber, kräkningar etc.) gav studieprotokollet de deltagande läkarna att injicera den första dosen av antibiotikumet parenteralt. I gruppen patienter som fick ciprofloxacin, administrerades detta antibiotikum i en dos av 400 mg intravenöst (IV), i gruppen behandlad med co-trimoxazol, ?? 1 g ceftriaxon i.v. under åtminstone 60 min. För första gången var det möjligt att visa att en kort behandlingstakt med fluorokinolon är överlägsen i klinisk och mikrobiologisk effektivitet till en standardbehandling med co-trimoxazol. Dessutom har behandling med ciprofloxacin visat sig vara kostnadseffektiv. När man bekräftar publicerade resultat i efterföljande kliniska studier kan man förväntas att normerna för behandling av akut pyelonefrit kommer att revideras.

Vid sjukhusvård av patienten på sjukhuset utförs stegterapi. Behandlas antibiotikumet först parenteralt ?? inom 3-5 dagar (tills normalisering av kroppstemperatur). Behandlingen fortsätter sedan med ett oralt antibiotikum. Läkemedlet av val är fluorokinoloner (företrädesvis de som har doseringsformer för parenteral och oral användning), inhibitorskyddade aminopenicilliner, III-IV-cefalosporiner. Alla kan användas ensamma eller i kombination med aminoglykosider [7, 10, 11]. En kombination av ampicillin och aminoglykosid (amikacin, netilmicin eller gentamicin) kan vara ett av de billigt och ganska effektiva alternativen.

Med nosokomial pyelonefrit och med sjukhusvård av patienten i intensivvården och intensivvård ökar risken för infektion med pyocyanabaciller avsevärt. Därför är karbapenem (imipenem, meropenem), tredje generationens antipseudomonas-cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon), fluorokinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglykosider (amikacin) valmöjligheter vid behandling av sådana patienter. Med en beprövad pseudomonas etiologi av sjukdomen, verkar kombinationsbehandling vara mer motiverad än receptet av något antibiotikum. Med tanke på den höga frekvensen av bakteriemi och svårt att förutsäga arten av känslighet för antibiotika hos patogener med nosokominfektioner, bör urin och blodkulturer utföras före och under behandlingen.

Doseringen av antibiotika för behandling av pyelonefrit presenteras i tabell 6.

Doser av antibakteriella medel för behandling av pyelonefrit hos vuxna

De mest effektiva läkemedlen för behandling av pyelonefrit hos kvinnor

I det rättvisa könet uppträder pyelonefrit 4-6 gånger oftare än hos män. Sjukdomen är en ospecifik smittsam inflammation som kräver omedelbar intervention. I denna artikel kommer vi att titta på de viktigaste drogerna för behandling av pyelonefrit hos kvinnor.

Hur manifesteras patologi?

De viktigaste symptomen på pyelonefrit beror på dess form.

Tabell 1. Tecken på den akuta formen av sjukdomen:

Kronisk patologi

Kronisk inflammatorisk process har en mjukare kurs. Symtom kan vara frånvarande. Vissa kvinnor har ospecifika suddiga klagomål.

Mot bakgrund av hypotermi i ländryggen uppträder värkssyndrom. Personen blir snabbt trött, känns dålig.

Systemet för läkemedelsbehandling

Preparat för behandling av pyelonefrit hos kvinnor väljs utifrån sjukdomens symtom och form. Faktorer som orsaken till sjukdomen, graden av njurskada och närvaron av en purulent process beaktas.

Instruktioner för läkemedelsbehandling är följande:

  1. Avskaffandet av provokationsfaktorn.
  2. Eliminering av den smittsamma komponenten.
  3. Avgiftning av kroppen.
  4. Förstärkning av immunsystemet.
  5. Relief av återfall.

Akut behandling

I akut form rekommenderar läkaren användningen av droger i följande grupper:

  • antibiotika;
  • kemiska antibakteriella medel;
  • nitrofuraner;
  • antihistamin droger;
  • cefalosporiner;
  • aminoglykosider;
  • tetracykliner.

Antibiotisk användning

Basen av läkemedelsbehandling är antibakteriella läkemedel. De appliceras i en kurs om 7-14 dagar. Läkemedel tas oralt, injiceras i en muskel eller ven.

Tabell 2. Rekommenderade antibiotika.

Var uppmärksam! Antibiotika är endast föreskrivna efter mottagandet av resultaten av bakposev-känslighet. Detta inträffar efter 14 dagar efter studien.

Användningen av kemiska antibakteriella medel

De viktigaste drogerna i denna grupp presenteras i plattan.

Tabell 3. Rekommenderade kemiska antibakteriella medel:

Användning av nitrofuraner

Preparat av denna grupp bidrar till förstörelsen av patogena mikroorganismer. De saktar också processen för deras reproduktion.

Ofta föreskrivs en kvinna 5-kronor. Det är ett antimikrobiellt läkemedel med ett brett spektrum av effekter. Kostnaden är 235 rubel.

Var uppmärksam! Läkemedel i denna grupp tas sällan. Idag ersätts de nästan helt av den farmakologiska marknaden med mindre giftiga fluorokinolonpreparat.

En av de mest effektiva drogerna i denna grupp är furadonin.

Användning av antihistaminläkemedel

Dessa läkemedel är förskrivna om pyelonefrit är åtföljd av allergiska reaktioner.

Tabell 4. Rekommenderade antihistaminer:

Applicering av cefalosporiner

Preparat för behandling av pyelonefrit hos kvinnor, som ingår i gruppen av cefalosporiner, är avsedda att införas i muskler eller vener.

Tabell 5. De mest effektiva läkemedlen för pyelonefrit hos kvinnor från gruppen av cefalosporiner:

Det mest effektiva läkemedlet i denna grupp är Digran.

Användning av aminoglykosider

Läkemedel i denna grupp används för komplicerad behandling av pyelonefrit. De är bra hjälp i händelse av att sjukdoms orsaksmedlet är Pseudomonas aeruginosa.

Droger absorberas dåligt i mag-tarmkanalen, så de ordineras ofta parenteralt. Det mest kraftfulla och säkra läkemedlet i denna grupp är Amikacin.

Användning av tetracykliner

Dessa läkemedel ordineras endast mot bakgrund av individuell intolerans mot antibiotika av andra grupper.

Tabell 6. De mest effektiva tetracyklinerna.

Kronisk behandling

Antibakteriell terapi varar längre än med akut form. En kvinna åtar sig att ta de föreskrivna medel inom 14 dagar. Därefter ersätter läkaren det med ett annat läkemedel.

Var uppmärksam! Ofta, i kronisk form, är antibiotika inte föreskrivna. Detta beror på oförmågan att uppnå den önskade koncentrationen av läkemedlet i urinen och njurevävnaden.

Den bästa metoden för läkemedelsbehandling är växelverkan av droger och övervakning av pyelonefrit. Behandlingsregimer anpassas efter behov.

Med långvarig behandling kan din läkare ordinera en paus vid medicinering. Brottens varaktighet varierar mellan 14 och 30 dagar.

I kronisk form rekommenderas kvinnan mottagning:

  • diuretika;
  • multivitaminer;
  • antiinflammatoriska läkemedel.

Diuretisk användning

Hur man behandlar pyelonefrit hos kvinnor? Droger från gruppen av diuretika presenteras i tabellen.

Antibakteriell behandling av akut pyelonefrit

Om artikeln

För citering: Sinyakova LA Antibakteriell behandling av akut pyelonefrit // BC. 2003. №18. S. 1002

Pyelonefrit i sin frekvens överstiger alla njursjukdomar i kombination [1]. Enligt nationell statistik (mer än 100 författare) utvecklar i genomsnitt 1% av människorna på jorden årligen pyelonefrit [2].

Pyelonefrit i sin frekvens överstiger alla njursjukdomar i kombination [1]. Enligt nationell statistik (mer än 100 författare) utvecklar i genomsnitt 1% av människorna på jorden årligen pyelonefrit [2].

Akut pyelonefrit står för 14% av njursjukdomarna, och dess purulenta former utvecklas hos 1/3 av patienterna [3]. För närvarande är urinvägsinfektioner (UTI) uppdelade i okomplicerade och komplicerade [4]. Komplicerade UTI: er inkluderar sjukdomar i kombination med närvaro av funktionella eller anatomiska anomalier i övre eller nedre urinvägarna eller förekommer mot bakgrund av sjukdomar som minskar kroppens motståndskraft (Falagas M.E., 1995). UTI i de flesta länder i världen är ett av de mest pressande medicinska problemen. Till exempel i USA är UTI orsaken till att man söker en läkare 7 miljoner patienter per år, varav 1 miljon kräver sjukhusvistelse. Koncernen av komplicerade UTI är representerad av extremt olika sjukdomar: från allvarliga pyelonefrit med obstruktiva symptom och hotet mot urosepsi, till kateterrelaterade UTI, som kan försvinna på egen hand efter att kateteret tagits bort [5]. Vissa författare för praktiska ändamål följer tilldelningen av två former av pyelonefrit: okomplicerad och komplicerad [6,7]. Denna villkorliga separation skiljer inte på något sätt omfattningen av den inflammatoriska processen i njuren, dess morfologiska form (serös, purulent). Behovet av att isolera komplicerad och okomplicerad pyelonefrit är beroende på skillnader i deras etiologi, patogenes och följaktligen olika behandlingsmetoder. Reflekterar mest fullständigt de olika stadierna och formerna av den inflammatoriska processen i njurklassificeringen som föreslogs 1974 N.A. Lopatkin (fig 1).

Fig. 1. Klassificering av pyelonefrit (N.A. Lopatkin, 1974)

Trots optimistiska förutsägelser förändrade incidensen av pyelonefrit inte signifikant i tiden med antibiotika och sulfonamider.

Akut pyelonefrit hos endast 17,6% av patienterna är primär, i 82,4% är den sekundär. Därför måste diagnosalgoritmen svara på följande frågor: njurfunktionen och urodynamikens tillstånd, scenen (serös eller purulent), pyelonefritisformen (apostematisk, karbunkel, njureabscess eller en kombination av dessa). Nödstudiernas algoritm innefattar analysen av patientens klagomål och anamnese, klinisk och laboratorieundersökning, en omfattande ultraljud med användning av Doppler sonografi, röntgenundersökning [8].

Det största antalet diagnostiska fel är tillåtet på ett polikliniskt stadium på grund av läkares ibland försumliga inställning till samling av anamnese, underskattning av klagomål och svårighetsgrad hos patientens tillstånd och brist på förståelse för patogenesen av akut pyelonefrit. Till följd av detta är patienterna på sjukhus i icke-kärnavdelningar på grund av en felaktig diagnos eller om patienten behandlas för obstruktiv akut pyelonefrit, vilket är oacceptabelt.

Förbättra kvaliteten på diagnosen akut pyelonefrit och minska antalet diagnostiska fel är endast möjlig när man använder ett integrerat tillvägagångssätt som baseras på patientklagomål, sjukdomshistoria och kliniska och laboratoriedata. När en diagnos är etablerad är akut pyelonefrit baserat på patientens klagomål om feber, smärta i ländryggen, närvaron av leukocyturi, bakteriuri. Det är nödvändigt att eliminera överträdelsen av urodynamik med ultraljud (Doppler ultraljud) med Doppler, excretory urography (EI). Bestäm sedan steget av pyelonefrit, d.v.s. att utföra en differentiell diagnos mellan de serösa och purulenta stadierna av sjukdomen (Tabell 1).

När purulent pyelonefrit upptäcks bestäms sjukdomsformen - apostematisk, njurkarbunkel, abscess eller en kombination därav (tabell 2).

Pyelonefrit är en bakteriesjukdom, men det finns ingen specifik patogen. Pyelonefrit orsakar en mängd olika mikroorganismer - bakterier, virus, svampar. Oftast är pyelonefritis etiologiska medel bakteriegram-negativa och gram-positiva villkorliga patogener, varav många hör till den normala mänskliga mikrofloran. De viktigaste orsakerna till akut pyelonefrit är: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera faecalis [10]. För närvarande finns det en minskning av detektionshastigheten för E. coli, speciellt hos män, patienter med urinkatetrar. Frekvensen för utsöndring av P. aeruginosa och Proteus spp. Ökar. [11]. E. coli dominerar hos patienter med okomplicerat UTI, d.v.s. i frånvaro av obstruktiv uropati. Förändringen i den etiologiska strukturen för orsakssjukdomar hos akut pyelonefrit är till stor del en följd av den omfattande introduktionen av endoskopiska metoder för diagnos och behandling, vilket resulterar i avlopp av avlopp i organens urinvägar, vilket blir infektionsporten (tabell 3).

Pyelonefrit är en bakteriesjukdom, men det finns ingen specifik patogen. Pyelonefrit orsakar en mängd olika mikroorganismer - bakterier, virus, svampar. Oftast är pyelonefritis etiologiska medel bakteriegram-negativa och gram-positiva villkorliga patogener, varav många hör till den normala mänskliga mikrofloran. De viktigaste orsakerna till akut pyelonefrit är: [10]. För närvarande en minskning av detektionsfrekvensen, särskilt hos män, patienter med urinkatetrar. Frekvensen för frisättning ökar och [11]. råder hos patienter med okomplicerade UTI, d.v.s. i frånvaro av obstruktiv uropati. Förändringen i den etiologiska strukturen för orsakssjukdomar hos akut pyelonefrit är till stor del en följd av den omfattande introduktionen av endoskopiska metoder för diagnos och behandling, vilket resulterar i avlopp av avlopp i organens urinvägar, vilket blir infektionsporten (tabell 3).

När purulenta pyelonefrit är en av de mest allvarliga och livshotande komplikationerna av UTI, är de främsta orsakerna Gram-negativa opportunistiska mikroorganismer (76,9%). Hos patienter som har genomgått öppen operation på urinvägarnas organ eller endoskopiska diagnostiska och terapeutiska manipuleringar och operationer ökar rollen av nosokomastammar av mikroorganismer, i första hand hänvisar detta till P. aeruginosa.

Behandling av akut pyelonefrit bör vara omfattande, inklusive följande aspekter: eliminering av orsaken till störningen av urodynamik, antibakteriell, avgiftning, immunokorrektiv och symptomatisk behandling. Både diagnosen och valet av behandling ska utföras så snart som möjligt. Behandling av akut pyelonefrit är inriktad på att bevara njuren, förhindra urosepsi och förekomsten av sjukdomsfall. Undantaget är kateterrelaterade infektioner, som i de flesta fall försvinner efter att kateteret har tagits bort [12].

I någon form av akut obstruktiv pyelonefrit bör urinflödet från den drabbade njuren återställas på ett absolut akut sätt, och detta bör föregås av alla andra terapeutiska åtgärder. Återvinning eller förbättring av njurfunktionen vid sekundär (obstruktiv) akut pyelonefrit uppträder endast när obturation elimineras senast 24 timmar efter akut pyelonefrit. Om obturationen fortsätter under en längre period leder detta till en ständig störning av alla indikatorer på njurfunktionen, resultatet i kronisk pyelonefrit är kliniskt observerad [1]. Återställandet av normal urodynamik är hörnstenen i behandlingen av någon urininfektion. I de fall där orsaken till obstruktionen inte kan elimineras omedelbart, bör man dra till dränering av övre urinvägarna genom nephrostomy-dränering och i fallet med obstruktion av urinblåsan, att blåsan dräneras genom cystostomiavloppning [5]. Båda operationerna är föredragna att utföra under ultraljudsledning.

Resultaten av behandling av akut pyelonefrit beror på korrektheten av valet av behandlingsmetod, tidpunkten för njurdränering och adekvat antibiotikabehandling. Eftersom akut pyelonefrit vid behandlingens början är antibakteriell terapi alltid empirisk, är det nödvändigt att välja rätt antibiotikum eller en rationell kombination av droger, dosen och administreringssättet. Börja empirisk behandling av akut pyelonefrit bör vara aktuell, dvs. så tidigt som möjligt, även enligt N.V. Beloborodova et al. [13], bör uppfylla följande mål: att vara kliniskt och kostnadseffektivt. Vid pyelonefrit är njurens interstitiella vävnad primärt och främst påverkad, därför är det nödvändigt att skapa en hög koncentration av antibiotikum i njurvävnaden. För adekvat antibiotikabehandling är det viktigt att välja ett antibiotikum å ena sidan som verkar på "problem" mikroorganismer, däremot ackumuleras det i njurarna vid den erforderliga koncentrationen. Därför är utnämningen av sådana droger som nitrofurantoin, icke-fluorerade kinoloner, nitroxolin, tetracykliner, kloramfenikol, vars koncentration i blod och njurevävnader vanligtvis är lägre än IPC-värdena för sjukdoms främsta orsakerande medel, ett fel vid akut pyelonefrit [14]. Aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin), första generationens cefalosporiner (cefalexin, cefazolin), aminoglykosider (gentamicin) kan inte rekommenderas för empirisk monoterapi, eftersom resistensen hos pyelonefriten - Escherichia coli - till dessa läkemedel överstiger 20%.

Olika system, program och algoritmer för antibakteriell terapi av akut pyelonefrit används (Tabeller 4, 5).

Mycket relevant för patienter med akut pyelonefrit, särskilt med purulent-destruktiva former av sjukdomen, är problemet med resistens mot antibakteriella läkemedel. Det är omöjligt att bota en patient med obstruktiv akut pyelonefrit, om det inte är dags att återställa normal urodynamik eller skapa ett tillräckligt flöde urin från njurarna. I detta fall är det långt ifrån alltid möjligt att avlägsna alla de stenar på vilka en biofilm bildas och närvaron av dränering leder till utseendet av en "kateterrelaterad" infektion. Således bildas en ond cirkel: utan dränering av urinvägarna är det i de flesta fall omöjligt att genomföra adekvat antibiotikabehandling, och dräneringen i sig, förutom den positiva rollen, har också en negativ. Konsekvenserna av mikroorganismernas ökade motstånd är en ökning av längden på sjukhusvistelser och behandlingskostnader.

Genom att följa en rationell taktik för antibiotikabehandling kan du undvika många oönskade konsekvenser som uppstår på grund av fel behandling: spridning av antibiotikaresistenta stammar av patogener, manifestationer av läkemedelstoxicitet.

Under lång tid, när vi undersökte och behandlade patienter med akut purulent pyelonefrit, fastställde vi interrelationen mellan patogenen, infektionsvägen och formen av akut pyelonefrit (Tabell 6).

Det avslöjade mönstret gör att du kan välja en rationell empirisk terapi med hänsyn till det mest troliga patogenet.

Vid behandling av patienter med akut purulent pyelonefrit är det nödvändigt att använda läkemedel med ett brett spektrum av antibakteriell aktivitet, motstånd mot vilka de främsta orsakerna till pyelonefrit är frånvarande eller är ganska låga. Carbapenem, III - IV generation cefalosporiner, fluorokinoloner är de valfria läkemedlen för att starta empirisk behandling av akut purulent pyelonefrit.

I avsaknad av riskfaktorer såsom invasiva urologiska ingrepp, diabetes mellitus, är det möjligt att genomföra en kombinationsbehandling: cefalosporiner från den första eller andra generationen och aminoglykosider.

I alla skeden och former av akut pyelonefrit är endast parenteral administrering av antibiotika tillräcklig, föredraget bör ges till intravenös administreringsväg. Utvärdering av effekten av terapi vid akut pyelonefrit bör utföras efter 48-72 timmar, korrigering - efter mottagande av resultaten av bakteriologisk forskning.

Eftersom det vid tiden för den primära bedömningen av behandlingseffektivitet (48-72 timmar), är resultaten av mikrobiologisk forskning vanligtvis frånvarande, korrigering av antibiotikabehandling i frånvaro av effekt eller otillräcklig effekt av terapi utförs empiriskt också. Om behandling började med användning av cefalosporin I-generationen i kombination med en aminoglykosid, ersätts det första läkemedlet med en cefalosporin II eller III-generation. I avsaknad av effekten av användningen av III-generationen cefalosporiner i kombination med aminoglykosider indikeras administrering av fluorokinoloner (ciprofloxacin) eller karbapenem (imipenem). Efter att ha fått data från en mikrobiologisk studie, byt till etiotropisk behandling.

I alla skeden och former av akut pyelonefrit är endast parenteral administrering av antibiotika tillräcklig, föredraget bör ges till intravenös administreringsväg. Utvärdering av effekten av terapi vid akut pyelonefrit bör utföras efter 48-72 timmar, korrigering - efter mottagande av resultaten av bakteriologisk forskning. Om vid akut serøs pyelonefrit behandlas antibakteriell terapi i 10-14 dagar, ökar antibiotikabehandlingens längd vid purulent pyelonefrit. Kriteriet för att avgöra om man ska stoppa antibiotikabehandling är normalisering av klinisk bild, blod och urinprov. Hos patienter som bedrivs för akut purulent pyelonefrit, fortsätter antibiotikabehandling tills nedslutningen av nephrostomy fisteln. I framtiden är det ett polikliniskt möte med antibakteriella läkemedel baserat på antibiogrammets resultat.

Akut pyelonefrit är en kirurgisk infektion. Vid sjukdomsuppkomsten är det svårt att förutse vilket sätt sjukdomen kommer att utvecklas, under vilken njurbäcken och parenkymen hos njuren alltid är involverade i processen i varierande grad. Det är möjligt att på ett tillförlitligt sätt utesluta en överträdelse av urodynamik endast genom att genomföra lämpliga studier: ultraljud med hjälp av dopplerografi, excretorisk urografi. Därför skulle det vara fel att diskutera frågor som rör antibiotikabehandling, isolerat från algoritmen för diagnostisering av akut pyelonefrit, metoder för urodynamisk återhämtning.

  • Vem ska behandla en patient med akut pyelonefrit: allmänläkare, nephrologist, urolog?
  • Var ska behandlingen genomföras: på poliklinik, i en nefrologi, urologi avdelning?
  • Var och hur man bedriver en patient med akut pyelonefrit korrekt och i rätt tid för att i tid eliminera överträdelsen av urodynamik och förhindra utveckling av purulent pyelonefrit eller bakteriæmisk chock?
  • Hur man väljer rätt empirisk antibiotikabehandling och utför sin aktuella och adekvata korrigering i avsaknad av möjligheten att utföra mikrobiologiska studier i ambulanssituation?

Endast genom att kombinera insatser av kliniker, mikrobiologer och kemoterapeuter (som har skapat en relevant enhet i varje stort tvärvetenskapligt sjukhus), svarar tydligt och entydigt på de föreslagna frågorna och sätter antibiotika och patogener i mitten av den specifika patienten (schema: Patient-patogen - antibiotikum) Vi kan förbättra resultaten av behandling av patienter med akut pyelonefrit.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akut pyelonefrit / klinik, diagnos, behandling: Dis. Doc. honung. Sciences. - 1969.

2. Njursjukdomar / Redigerad av G. Majdrakov och N. Popova - Sofia: Medicin och fysisk utbildning, 1980. - s. 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev II. Urgent urologi. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Okomplicerade och komplicerade urinvägsinfektioner. Principer för antibiotikabehandling // bröstcancer. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI. // Klinisk antimikrobiell kemoterapi.- 1999. - v.1. - N 3. - S.91-94.

6. Derevianko I.I. Modern antibiotikakemoterapi för pyelonefrit: Diss.. Läkare. honung. Sciences. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nya vägar till urinvägsinfektioner // Am. J. Med. - 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A). - s. 270-277

8. Sinyakova L.A. Purulent pyelonefrit (modern diagnos och behandling): Diss.. Läkare. honung. Sciences. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Rollen av ultraljudsskanning vid diagnos och behandling av purulent pyelonefrit // Förlopp av den III vetenskapliga sessionen RMAPO. M., 1999. - s. 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiologisk struktur och behandling av infektiösa och inflammatoriska komplikationer i urologisk praxis // Ryska föreningen för urologi. Styrelsen Plenum: Material. - Kirov, 2000. - s. 5-29.

11. Naber K.G. Optimal hantering av okomplicerade och komplicerade urinvägsinfektioner. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - s. 41-46.

12. Perepanova TS Komplex behandling och förebyggande av urinvägsinfektion hos sjukhus: Dis.. Doc. honung. Sciences. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotiska Algoritmer: En Guide till Läkare. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakteriell terapi av pyelonefrit // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K et al. Rekommendation för antimikrobiell terapi i urologi // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Världsupplevelse med imipenem / cilastatin och meropenem i klinisk praxis // Infektioner och antimikrobiell terapi. - 1999. - V. 1. - N 2. - s. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Effekt av natriumimipenem / cilastatin patienter med komplicerad urinvård. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

State Antibiotics Research Center, Moskva

Familjläkare

Behandling av kronisk pyelonefrit (mycket detaljerad och förståelig artikel, många bra rekommendationer)

Behandling av kronisk pyelonefrit

Kronisk pyelonefrit är en kronisk icke-specifik infektionsinflammatorisk process med övervägande och initial skada på den interstitiella vävnaden, njurbäckenet och njurbubblorna med efterföljande inblandning av glomeruli och njurkärl.

1. Läge

Patientens regim bestäms av tillståndets svårighetsgrad, sjukdomsfasen (exacerbation eller remission), kliniska egenskaper, närvaron eller frånvaron av förgiftning, komplikationer av kronisk pyelonefrit, graden av CRF.

Indikationer för sjukhusvistelse av patienten är:

  • allvarlig exacerbation av sjukdomen
  • utveckling av svårt att korrigera arteriell hypertension;
  • progression av CRF;
  • Brott mot urodynamik, som kräver återställning av urinpassagen.
  • förtydligande av njurarnas funktionella tillstånd
  • o Utveckling av en expertlösning.

I vilken fas av sjukdomen som helst, ska patienterna inte utsättas för kylning, även betydande fysiska belastningar utesluts också.
Med latent kurs av kronisk pyelonefrit med normal blodtryck eller mild hypertoni, liksom bevarad njurfunktion, krävs inte begränsningar av mode.
Med förhöjningar av sjukdomen är regimen begränsad, och patienter med hög aktivitet och feber ges sängstöd. Tillåtet att besöka matsalen och toaletten. Hos patienter med hög arteriell hypertension, njurinsufficiens är det lämpligt att begränsa motoraktiviteten.
Med eliminering av exacerbation, försvinnande av symtom på förgiftning, normalisering av blodtryck, minskning eller försvinnande av symtom på kronisk njursjukdom, utökas patientens regim.
Hela perioden av behandling av förvärmning av kronisk pyelonefrit till full utvidgning av regimen tar ungefär 4-6 veckor (S. I. Ryabov, 1982).


2. Medicinsk näring

Kosten hos patienter med kronisk pyelonefrit utan arteriell hypertension, ödem och CKD skiljer sig lite från den vanliga kosten, dvs. Rekommenderad mat med högt innehåll av proteiner, fetter, kolhydrater, vitaminer. En mjölk-vegetabilisk diet uppfyller dessa krav, kött och kokt fisk är också tillåtna. I den dagliga rationen är det nödvändigt att inkludera rätter från grönsaker (potatis, morötter, kål, betor) och frukt rik på kalium och vitaminer C, P, grupp B (äpplen, plommon, aprikoser, russin, fikon etc.), mjölk, mejeriprodukter kockost, ost, kefir, gräddfil, yoghurt, grädde), ägg (kokt mjukkokt, äggröra). Det dagliga energivärdet av kosten är 2000-2500 kcal. Under hela sjukdomsperioden är det begränsat till mottagande av kryddiga rätter och kryddor.

I avsaknad av kontraindikationer till patienten rekommenderas att man konsumerar upp till 2-3 liter vätska per dag i form av mineralvatten, starka drycker, juice, fruktdrycker, kompott, gelé. Tranbärsjuice eller fruktdryck är särskilt användbar, eftersom den har en antiseptisk effekt på njurarna och urinvägarna.

Tvingad diuré bidrar till lindring av inflammatorisk process. Vätskebegränsning är endast nödvändig när sjukdomsförlängningen åtföljs av ett brott mot urinutflöde eller arteriell hypertension.

Under perioden för förvärring av kronisk pyelonefrit är användningen av bordsalt begränsad till 5-8 g per dag och vid överträdelse av urinutflöde och arteriell hypertension - upp till 4 g per dag. Utanför exacerbationen med normalt blodtryck tillåts en praktiskt optimal mängd vanligt salt - 12-15 g per dag.

I alla former och i varje stadium av kronisk pyelonefrit rekommenderas att man i kosten innehåller vattenmeloner, meloner och pumpor, vilka är diuretika och hjälper till att rensa urinvägarna från bakterier, slem, små stenar.

Med utvecklingen av CRF reduceras mängden protein i kosten, med hyperazotemi ges en lågprotein diet med kaliumhaltiga produkter med hyperkalemi (för detaljer, se "Behandling av kroniskt njursvikt").

Vid kronisk pyelonefrit är det lämpligt att ordna i 2-3 dagar huvudsakligen försurande mat (bröd, mjölprodukter, kött, ägg), sedan i 2-3 dagar alkaliserande diet (grönsaker, frukt, mjölk). Detta förändrar pH i urin, interstitiell njure och skapar ogynnsamma förhållanden för mikroorganismer.


3. Etiologisk behandling

Etiologisk behandling innefattar eliminering av orsakerna som orsakade brott mot passage av urin eller njureblodcirkulation, särskilt venös, såväl som infektionsbehandling.

Återvinning av urinutflödet uppnås genom användning av kirurgiska ingrepp (avlägsnande av prostata hos adenom, njurar och urinvägsstenar, nefropexi för nefroptos, urinrörets plast eller bäckensureteriska segmentet etc.), d.v.s. Återvinning av urinpassagen är nödvändig för så kallad sekundär pyelonefrit. Utan genomgången av urinen återställs i tillräcklig grad, ger användningen av anti-infektiv terapi inte en fortsatt och långvarig remission av sjukdomen.

Anti-infektiv behandling för kronisk pyelonefrit är den viktigaste händelsen för både den sekundära och den primära varianten av sjukdomen (inte associerad med nedsatt urinflöde genom urinvägarna). Valet av läkemedel görs med hänsyn till typ av patogen och dess känslighet för antibiotika, effektiviteten av tidigare behandlingskurser, nefrotoxicitet av läkemedel, tillståndet för njurefunktion, svårighetsgraden av CRF, effekten av urinreaktion på läkemedlets aktivitet.

Kronisk pyelonefrit orsakas av den mest mångsidiga floran. Det vanligaste orsaksmedlet är E. coli. Dessutom kan sjukdomen orsakas av enterokocker, vulgära proteiner, staphylokocker, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, mindre ofta - genom svampar, virus.

Ofta är kronisk pyelonefrit orsakad av mikrobiella föreningar. I vissa fall orsakas sjukdomen av L-former av bakterier, d.v.s. transformerade mikroorganismer med cellväggenförlust. L-formen är den adaptiva formen av mikroorganismer som svar på kemoterapeutiska medel. Skalösa L-former är otillgängliga för de vanligaste antibakteriella ämnena, men behåller alla toxisk-allergiska egenskaper och kan stödja inflammatorisk process (inga bakterier detekteras med konventionella metoder).

För behandling av kronisk pyelonefrit användes olika anti-infektiva läkemedel - uroantiseptika.

De främsta orsakerna till pyelonefrit är känsliga för följande uroantiseptika.
E. coli: Levomycetin, ampicillin, cefalosporiner, karbenicillin, gentamicin, tetracykliner, nalidixsyra, nitrofuranföreningar, sulfonamider, fosfacin, nolitsin, palin är mycket effektiva.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin är mycket effektiva; tetracykliner, cefalosporiner, nitrofuraner, nalidixsyra är måttligt effektiva.
Proteus: ampicillin, gentamicin, carbenicillin, nolitsin, palin är mycket effektiva; Levomycetin, cefalosporiner, nalidixinsyra, nitrofuraner, sulfonamider är måttligt effektiva.
Pseudomonas aeruginosa: högeffektiv gentamicin, karbenicillin.
Enterokocker: Ampicillin är mycket effektivt; Carbenicillin, gentamicin, tetracykliner, nitrofuraner är måttligt effektiva.
Staphylococcus aureus (som inte bildar penicillinas): högeffektiv penicillin, ampicillin, cephalosporiner, gentamicin; Carbenicillin, nitrofuraner, sulfonamider är måttligt effektiva.
Staphylococcus aureus (bildande penicillinas): oxacillin, meticillin, cefalosporiner, gentamicin är mycket effektiva; tetracykliner och nitrofuraner är måttligt effektiva.
Streptokocker: högeffektiv penicillin, karbenicillin, cefalosporiner; ampicillin, tetracykliner, gentamicin, sulfonamider, nitrofuraner är måttligt effektiva.
Mykoplasminfektion: tetracykliner, erytromycin är mycket effektiva.

Aktiv behandling med uro-antiseptika måste börja från de första dagarna av exacerbation och fortsätta tills alla symptom på inflammatorisk process elimineras. Därefter är det nödvändigt att förskriva behandling mot återfall.

Grundläggande regler för förskrivning av antibiotikabehandling:
1. Överensstämmelse med antibakteriellt medel och känslighet för urinmikroflora för det.
2. Doseringen av läkemedlet bör göras med hänsyn till njurfunktionstillståndet, graden av CRF.
3. Nephrotoxicitet av antibiotika och andra antiseptiska medel bör beaktas och den minst nefrotoxiska bör ordineras.
4. I avsaknad av terapeutisk effekt inom 2-3 dagar från behandlingens början bör läkemedlet ändras.
5. Med en hög grad av aktivitet i den inflammatoriska processen, allvarlig förgiftning, svår sjukdomsförlopp, ineffektiv monoterapi, är det nödvändigt att kombinera uro-antiseptiska läkemedel.
6. Det är nödvändigt att sträva efter att uppnå urinreaktionen, den mest gynnsamma för verkan av antibakteriella medel.

Följande antibakteriella medel används vid behandling av kronisk pyelonefrit: antibiotika (tabell 1), sulfa-läkemedel, nitrofuranföreningar, fluokinoloner, nitroxolin, nevigramon, gramurin, palin.

3,1. antibiotika


3.1.1. Penicillin droger
Om etiologin för kronisk pyelonefrit är okänd (patogenen har inte identifierats) är det bättre att välja penicilliner med ett expanderat aktivitetsspektrum (ampicillin, amoxicillin) från penicillingruppens läkemedel. Dessa läkemedel påverkar aktivt gramnegativ flora, majoriteten av gram-positiva mikroorganismer, men de är inte känsliga för stafylokocker, som producerar penicillinas. I detta fall måste de kombineras med oxacillin (ampiox) eller applicera högeffektiva kombinationer av ampicillin med beta-laktamas (penicillinas) hämmare: unazin (ampicillin + sulbactam) eller augmentin (amoxicillin + klavulanat). Carbenicillin och azklocillin har en uttalad anti-pestaktivitet.

3.1.2. Läkemedel grupp cefalosporiner
Cephalosporiner är mycket aktiva, har en kraftfull bakteriedödande effekt, har ett brett antimikrobiellt spektrum (de påverkar aktivt gram-positiv och gram-negativ flora), men de har liten eller ingen effekt på enterokocker. Endast ceftazidim (fortum) och cefoperazon (cefobid) har en aktiv effekt på pseudomonas aeruginosa från cefalosporiner.

3.1.3. preparat karbapenemer
Carbapenem har ett brett spektrum av verkan (gram-positiv och gramnegativ flora, inklusive Pseudomonas aeruginosa och stafylokocker, som producerar penicillinas-beta-laktamas).
Vid behandling av pyelonefrit från läkemedel i denna grupp används imipinum, men nödvändigtvis i kombination med cilastatin, eftersom cilastatin är en hämmare av dehydropeptidas och hämmar renal inaktivering av imipinem.
Imipineum är en antibiotikareserv och är indicerad för allvarliga infektioner orsakade av flera resistenta stammar av mikroorganismer, såväl som för blandade infektioner.

3.1.5. Aminoglykosidpreparat
Aminoglykosider har en kraftfull och snabbare bakteriedödande verkan än beta-laktamantibiotika, har ett brett antimikrobiellt spektrum (gram-positiv, gram-negativ flora, blåpus bacillus). Man bör komma ihåg om den eventuella nefrotoxiska effekten av aminoglykosider.

3.1.6. Lincosaminpreparat
Lincosaminer (lincomycin, clindamycin) har en bakteriostatisk effekt, har ett ganska smalt spektrum av aktivitet (gram-positiva kocker - streptokocker, stafylokocker, inklusive de som producerar penicillinas, icke-sporogena anaerober). Lincosaminer är inte aktiva mot enterokocker och gram-negativa floror. Motståndet hos mikroflora, särskilt stafylokocker, utvecklas snabbt mot linosaminer. Vid svår kronisk pyelonefrit bör lincosaminer kombineras med aminoglykosider (gentamicin) eller med andra antibiotika som verkar på gramnegativa bakterier.

3.1.7. kloramfenikol
Levomycetin - bakteriostatiskt antibiotikum, aktiv mot gram-positiv, gram-negativ, aerob, anaerob bakterier, mykoplasma, klamydia. Pseudomonas aeruginosa är resistent mot kloramfenikol.

3.1.8. fosfomycin
Fosfomycin - ett bakteriedödande antibiotikum med ett brett spektrum av verkan (verkar på gram-positiva och gramnegativa mikroorganismer, är också effektiv mot patogener som är resistenta mot andra antibiotika). Läkemedlet utsöndras oförändrat i urinen, därför är det mycket effektivt vid pyelonefrit och anses även vara ett reservdrog för denna sjukdom.

3.1.9. Behandling av urinreaktionen
Vid tillsättning av antibiotika för pyelonefrit bör överväga reaktionen av urin.
Med en sur urinreaktion förbättras effekten av följande antibiotika:
- penicillin och dess halvsyntetiska droger;
- tetracykliner;
- novobiocin.
När alkalisk urin ökar effekten av följande antibiotika:
- erytromycin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglykosider.
Läkemedel vars verkan inte beror på reaktionsmediet:
- kloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomycin.

3,2. sulfonamider

Sulfonamider vid behandling av patienter med kronisk pyelonefrit används mindre ofta än antibiotika. De har bakteriostatiska egenskaper, verkar på gram-positiva och gram-negativa kocker, gram-negativa "pinnar" (E. coli), klamydia. Men enterokocker, pyocyanpinne, anaerober är inte känsliga för sulfonamider. Effekten av sulfonamider ökar med alkalisk urin.

Urosulfan - administreras 1 g 4-6 gånger om dagen, medan i urinen skapas en hög koncentration av läkemedlet.

Kombinerade preparat av sulfonamider med trimetoprim - kännetecknas av synergi, en uttalad bakteriedödande effekt och ett brett spektrum av aktivitet (gram-positiv flora - streptokocker, stafylokocker, inklusive penicillinproducerande; gram-negativ flora - bakterier, klamydia, mykoplasma). Läkemedel verkar inte på pseudomonas bacillus och anaerober.
Bactrim (Biseptol) - en kombination av 5 delar sulfametoxazol och 1 del trimetoprim. Det administreras oralt i tabletter av 0,48 g vid 5-6 mg / kg per dag (i 2 doser); intravenöst i ampuller med 5 ml (0,4 g sulfametoxazol och 0,08 g trimetoprim) i en isotonisk lösning av natriumklorid 2 gånger dagligen.
Groseptol (0,4 g sulfamerazol och 0,08 g trimetoprim i 1 tablett) administreras oralt 2 gånger dagligen i en genomsnittlig dos av 5-6 mg / kg per dag.
Lidaprim är en kombinerad beredning innehållande sulfametrol och trimetoprim.

Dessa sulfonamider löser sig väl i urinen, faller nästan inte ut i form av kristaller i urinvägarna, men det är fortfarande lämpligt att dricka varje dos av läkemedlet med sodavatten. Under behandlingen är det också nödvändigt att kontrollera antalet leukocyter i blodet, eftersom utveckling av leukopeni är möjlig.

3,3. kinoloner

Quinoloner är baserade på 4-kinolon och klassificeras i två generationer:
Jag generation:
- nalidixinsyra (nevigramon);
- oxolinsyra (gramurin);
- pipemidovsyra (palin).
II-generation (fluorokinoloner):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abaktal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. Jag genererar kinoloner
Nalidixinsyra (Nevigramon, Negram) - Läkemedlet är effektivt för urinvägsinfektioner orsakade av gramnegativa bakterier, förutom Pseudomonas aeruginosa. Det är ineffektivt mot gram-positiva bakterier (stafylokocker, streptokocker) och anaerober. Det verkar bakteriostatiskt och bakteriedödande. När du tar drogen inuti skapas en hög koncentration i urinen.
Med alkalisk urin ökar den antimikrobiella effekten av nalidixsyra.
Finns i kapslar och tabletter med 0,5 g. Det administreras oralt i 1-2 tabletter 4 gånger om dagen i minst 7 dagar. Vid långvarig behandling, använd 0,5 g 4 gånger om dagen.
Eventuella biverkningar av läkemedlet: illamående, kräkningar, huvudvärk, yrsel, allergiska reaktioner (dermatit, feber, eosinofili), ökad hudkänslighet mot solljus (fotodermatos).
Kontraindikationer för användning av Nevigrammon: onormal leverfunktion, njursvikt.
Nalidixsyra ska inte ges samtidigt som nitrofuraner, eftersom detta minskar antibakteriell effekt.

Oxolinsyra (gramurin) - på det antimikrobiella spektret av gramurin ligger nära nalidixinsyra, det är effektivt mot gramnegativa bakterier (E. coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Finns i tabletter med 0,25 g. Tilldelas till 2 tabletter 3 gånger dagligen efter måltid i minst 7-10 dagar (upp till 2-4 veckor).
Biverkningar är desamma som vid behandling av Nevigrammon.

Pipemidovsyra (palin) - är effektiv mot gram-negativ flora, liksom pseudomonas, stafylokocker.
Finns i kapslar om 0,2 g och tabletter av 0,4 g. Utsedd med 0,4 g 2 gånger om dagen i 10 eller flera dagar.
Toleransen hos läkemedlet är bra, ibland illamående, allergiska hudreaktioner.

3.3.2. II-generationens kinoloner (fluorokinoloner)
Fluoroquinoloner är en ny klass av antibakteriella antibiotika i syntetiskt bredspektrum. Fluorkinoloner har ett brett spektrum av verkan, de är aktiva mot gram-negativ flora (E. coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), gram-positiva bakterier (stafylokocker, streptokocker), legionella, mykoplasma. Men enterokocker, klamydier och de flesta anaerober är okänsliga för dem. Fluorokinoloner tränger in i olika organ och vävnader: lungor, njurar, ben, prostata, lång halveringstid, så de kan användas 1-2 gånger om dagen.
Biverkningar (allergiska reaktioner, dyspeptiska störningar, dysbios, agitation) är ganska sällsynta.

Ciprofloxacin (Cyprobay) är "guldstandarden" bland fluorokinoloner, eftersom den är överlägsen i antimikrobiell styrka mot många antibiotika.
Finns i tabletter med 0,25 och 0,5 g och i injektionsflaskor med en infusionslösning innehållande 0,2 g cyprobial. Utnämnd inuti, oavsett intag av 0,25-0,5 g, 2 gånger om dagen, med en mycket allvarlig förvärring av pyelonefrit, administreras läkemedlet intravenöst, 0,2 g 2 gånger om dagen, och därefter fortsätter oral administrering.

Ofloxacin (Tarvid) - tillgängligt i tabletter med 0,1 och 0,2 g och i injektionsflaskor för intravenös administrering av 0,2 g.
Ofloxacin är oftast ordinerat 0,2 g 2 gånger om dagen oralt, för mycket allvarliga infektioner administreras läkemedlet intravenöst i en dos av 0,2 g 2 gånger om dagen och överförs därefter till oral administrering.

Pefloxacin (abaktal) - tillgänglig i tabletter med 0,4 g och 5 ml ampuller innehållande 400 mg abaktal. Tilldelas inuti 0,2 g 2 gånger om dagen under måltiden. Vid allvarligt tillstånd införs 400 mg intravenöst i 250 ml 5% glukoslösning (abaktalen kan inte lösas i saltlösningar) på morgonen och kvällen och överförs sedan till intag.

Norfloxacin (Nolitsin) produceras i tabletter på 0,4 g, administreras oralt vid 0,2-0,4 g 2 gånger om dagen, för akuta urinvägsinfektioner i 7-10 dagar, för kroniska och återkommande infektioner - upp till 3 månader.

Lomefloxacin (maxakvin) - kommer i tabletter på 0,4 g, administreras oralt 400 mg 1 gång om dagen i 7-10 dagar, i svåra fall kan du använda mer lång (upp till 2-3 månader).

Enoxacin (Penetrex) - tillgänglig i tabletter med 0,2 och 0,4 g, administrerad oralt vid 0,2-0,4 g, 2 gånger dagligen, kan inte kombineras med NSAID (anfall kan uppstå).

På grund av det faktum att fluorokinoloner har en uttalad effekt på patogener av urininfektioner, anses de som medel för behandling av kronisk pyelonefrit. Med okomplicerade urininfektioner anses en tre dagars behandling med fluorokinoloner tillräcklig, med komplicerade urininfektioner fortsätter behandlingen i 7-10 dagar, med kroniska infektioner i urinvägarna är det också möjligt att använda den längre (3-4 veckor).

Det har fastställts att fluorokinoloner kan kombineras med bakteriedödande antibiotika - antisexagösa penicilliner (karbenicillin, azlocillin), ceftazidim och imipenem. Dessa kombinationer är föreskrivna för utseende av bakteriestammar som är resistenta mot monoterapi med fluorokinoloner.
Det bör betonas den låga aktiviteten av fluorokinoloner i förhållande till pneumokocker och anaerober.

3,4. Nitrofuranföreningar

Nitrofuranföreningar har ett brett spektrum av aktivitet (grampositiva kocker - streptokocker, stafylokocker, gramnegativa baciller - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Okänslig för nitrofuranföreningar anaerober, pseudomonas.
Under behandling kan nitrofuranföreningar ha oönskade biverkningar: dyspeptiska störningar;
hepatotoxicitet; neurotoxicitet (skador på centrala och perifera nervsystemet), särskilt vid njursvikt och långvarig behandling (mer än 1,5 månader).
Kontraindikationer för utnämning av nitrofuranföreningar: Allvarlig leversjukdom, njursvikt, sjukdomar i nervsystemet.
Följande nitrofuranföreningar används oftast vid behandling av kronisk pyelonefrit.

Furadonin - tillgängligt i tabletter av 0,1 g; det absorberas väl i mag-tarmkanalen, skapar låga koncentrationer i blodet och högt i urinen. Utnämnd inuti med 0,1-0,15 g 3-4 gånger om dagen under eller efter måltider. Behandlingsperioden är 5-8 dagar, i frånvaro av effekt under denna period är det opraktiskt att fortsätta behandlingen. Effekten av furadonin ökar med sur urin och försämras när urin pH är> 8.
Läkemedlet rekommenderas för kronisk pyelonefrit, men olämplig för akut pyelonefrit, eftersom det inte skapar en hög koncentration i njurvävnaden.

Furagin - i jämförelse med furadonin absorberas det bättre i mag-tarmkanalen, det tolereras bättre, men dess koncentration i urinen är lägre. Finns i tabletter och kapslar på 0,05 g och i form av pulver i burkar på 100 g
Den appliceras internt på 0,15-0,2 g 3 gånger om dagen. Behandlingstiden är 7-10 dagar. Om nödvändigt, upprepa behandlingen efter 10-15 dagar.
Vid allvarlig exacerbation av kronisk pyelonefrit kan injiceras lösligt furagin eller solafur intravenöst (300-500 ml 0,1% lösning per dag).

Nitrofuranföreningar kombineras väl med antibiotikaaminoglykosider, cefalosporiner, men inte kombinerat med penicilliner och kloramfenikol.

3,5. Kinoliner (8-hydroxikinolinderivat)

Nitroxolin (5-NOK) - tillgänglig i tabletter på 0,05 g. Den har ett brett spektrum av antibakteriell verkan, dvs. påverkar gram-negativ och gram-positiv flora, absorberas snabbt i mag-tarmkanalen, utsöndras oförändrat av njurarna och skapar en hög koncentration i urinen.
Tilldelas på insidan av 2 tabletter 4 gånger om dagen i minst 2-3 veckor. I resistenta fall föreskrivs 3-4 tabletter 4 gånger om dagen. Vid behov kan du ansöka om långa kurser om 2 veckor per månad.
Läkemedlets toxicitet är obetydlig, biverkningar är möjliga. gastrointestinala störningar, hudutslag. Vid behandling av 5-NOC blir urin safran gul.


Vid behandling av patienter med kronisk pyelonefrit bör anses nefrotoxiska läkemedel och prioritera minst nefrotoxiska - penicillin och semisyntetiskt penicillin, karbenicillin, cefalosporiner, kloramfenikol, erytromycin. Den mest nefrotoxiska aminoglykosidgruppen.

Om det är omöjligt att bestämma det agens som orsakar kronisk pyelonefrit eller för att erhålla data antibiotikogrammy administreras antibiotika av brett spektrum: ampioks, karbenicillin, cefalosporiner, kinoloner nitroksolin.

Med utvecklingen av CRF minskar doserna av uroanteptika och intervallet ökar (se "Behandling av kroniskt njursvikt"). Aminoglykosider är inte föreskrivna för CRF, nitrofuranföreningar och nalidixsyra kan endast förskrivas för CRF i latenta och kompenserade steg.

Med hänsyn till behovet av dosjustering vid kroniskt njursvikt kan fyra grupper av antibakteriella medel särskiljas:

  • antibiotika, vars användning är möjlig i vanliga doser: dicloxacillin, erytromycin, kloramfenikol, oleandomycin;
  • antibiotika, vars dos reduceras med 30% med en ökning av karbamidhalten i blodet med mer än 2,5 gånger jämfört med normen: penicillin, ampicillin, oxacillin, meticillin; Dessa läkemedel är inte nefrotoxiska, men med CRF ackumuleras och producerar biverkningar;
  • antibakteriella läkemedel, vars användning vid kroniskt njursvikt kräver obligatorisk dosjustering och administreringsintervall: gentamicin, carbenicillin, streptomycin, kanamycin, biseptol;
  • antibakteriella medel, vars användning inte rekommenderas för allvarliga CKD: tetracykliner (förutom doxycyklin), nitrofuraner, nevigramon.

Behandling med antibakteriella medel i kronisk pyelonefrit utföres systematiskt och under lång tid. Den första kursen av antibakteriell behandling är 6-8 veckor, under denna tid är det nödvändigt att uppnå undertryckandet av det smittsamma medlet i njurarna. Som regel är det under denna period möjligt att uppnå eliminering av kliniska och laboratorieexponeringar av den inflammatoriska processens aktivitet. I svåra fall av den inflammatoriska processen används olika kombinationer av antibakteriella medel. En effektiv kombination av penicillin och dess halvsyntetiska droger. Nalidixsyrapreparat kan kombineras med antibiotika (karbenicillin, aminoglykosider, cefalosporiner). Antibiotika kombinerar 5-kronor. Perfekt kombinerade och ömsesidigt förbättra verkan av bakteriedödande antibiotika (penicilliner och cefalosporiner, penicilliner och aminoglykosider).

Efter att patienten har nått uppehållstillståndet, bör antibakteriell behandling fortsättas i intermittenta kurser. Upprepade kurser av antibiotikabehandling hos patienter med kronisk pyelonefrit bör ordineras 3-5 dagar före det förväntade utseendet av tecken på förvärring av sjukdomen, så att eftergivningsfasen fortsätter under lång tid. Upprepade kurser av antibakteriell behandling utförs i 8-10 dagar med läkemedel till vilka känsligheten av orsakssambandet hos sjukdomen tidigare identifierades, eftersom det inte finns någon bakteriuri i den latenta fasen av inflammation och under remission.

Metoder för anti-återfallande kurser vid kronisk pyelonefrit är beskrivna nedan.

A. Ya. Pytel rekommenderar behandling av kronisk pyelonefrit i två steg. Under den första perioden utförs behandlingen kontinuerligt med ersättning av det antibakteriella läkemedlet med en annan var 7-10 dagar tills den fortsatta försvinnandet av leukocyturi och bakteriuri uppträder (under en period av minst 2 månader). Därefter utförs intermittent behandling med antibakteriella läkemedel i 15 dagar med intervall på 15-20 dagar i 4-5 månader. Med långvarig eftergift (efter 3-6 månaders behandling) kan du inte förskriva antibakteriella medel. Därefter utförs anti-recidiveringsbehandling - sekventiell (3-4 gånger per år) kursansökan av antibakteriella medel, antiseptika, medicinska växter.


4. Användning av NSAID

Under senare år har möjligheten att använda NSAID för kronisk pyelonefrit diskuterats. Dessa läkemedel har en antiinflammatorisk effekt på grund av en minskning av energiförsörjningen på inflammationsplatsen, reducerar kapillärgenomsläppligheten, stabiliserar lysosommembranen, orsakar en mild immunosuppressiv effekt, antipyretisk och analgetisk effekt.
Dessutom syftar användningen av NSAID till att minska de reaktiva effekter som orsakas av den infektiösa processen, förhindra proliferation, förstörelsen av fibrösa barriärer så att antibakteriella läkemedel når det inflammatoriska fokuset. Det har dock visat sig att långvarig användning av indometacin kan orsaka nekros av njurpiller och nedsatt njurhemodynamik (Yu. A. Pytel).
Av NSAID: erna är Voltaren (diklofenaknatrium), som har en stark antiinflammatorisk effekt och minst giftig, mest lämplig. Voltaren ordineras 0,25 g 3-4 gånger dagligen efter måltid i 3-4 veckor.


5. Förbättra njurblodflödet

Nedsatt njurblodflöde har en viktig roll i patogenesen av kronisk pyelonefrit. Det har fastställts att med denna sjukdom uppträder en ojämn fördelning av njurblodflödet, vilket uttrycks i cortexens hypoxi och flebostas i medullär substansen (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). I detta avseende är det nödvändigt att använda läkemedel som korrigerar cirkulationssjukdomar i njurarna vid komplex terapi av kronisk pyelonefrit. För detta ändamål används följande medel.

Trental (pentoxifyllin) - ökar elasticiteten hos erytrocyter, minskar blodplättsaggregeringen, ökar glomerulär filtrering, har en liten diuretisk effekt, ökar syreavgiften till området som påverkas av ischemisk vävnad, såväl som njurpulsvolymen.
Trental administreras oralt vid 0,2-0,4 g 3 gånger dagligen efter måltid, efter 1-2 veckor reduceras dosen till 0,1 g 3 gånger om dagen. Behandlingstiden är 3-4 veckor.

Curantil - reducerar trombocytaggregation, förbättrar mikrocirkulationen, tilldelas 0,025 g 3-4 gånger per dag i 3-4 veckor.

Venoruton (troksevazin) - reducerar kapillärpermeabilitet och ödem, hämmar aggregeringen av blodplättar och erytrocyter, minskar ischemisk vävnadsskada, ökar kapillärblodflödet och venöst utflöde från njuren. Venoruton är ett halvsyntetiskt derivat av rutin. Läkemedlet är tillgängligt i kapslar om 0,3 g och 5 ml ampuller med 10% lösning.
Yu och J. M. Pytel Esilevsky erbjudande för att minska tiden för behandling av exacerbation av kronisk pyelonefrit tilldela Förutom antibiotikabehandling venoruton intravenöst vid en dos av 10-15 mg / kg i 5 dagar, sedan inåt till 5 mg / kg, 2 gånger per dag för hela behandlingen.

Heparin - minska trombocytaggregation, förbättra mikrocirkulationen, antiinflammatoriska och antikomplementär, immunosuppressiv verkan, hämmar den cytotoxiska effekten av T-lymfocyter i små doser skyddar intima fartyg från de skadliga effekterna av endotoxin.
I frånvaro av kontraindikationer (hemorragisk diates, magsår och duodenalsår) kan administreras heparinkomplex terapi av kronisk pyelonefrit 5000 lU 2-3 gånger om dagen under huden på buken under 2-3 veckor med efterföljande avsmalnande för 7-10 dagar till full avbokning.


6. Njurfunktionell passiv gymnastik.

Essensen av funktionell passiv gymnastik hos njurarna ligger i den periodiska växlingen av funktionell belastning (på grund av syftet med saluretic) och tillståndet av relativ vila. Saluretika som orsakar polyuri hjälper till att maximera mobiliseringen av alla reservfunktioner hos njuren genom att inkludera ett stort antal nefroner i aktiviteten (vid normala fysiologiska förhållanden är endast 50-85% av glomeruli i ett aktivt tillstånd). I funktionell passiv gymnastik hos njurarna finns det en ökning inte bara i diurese, men också i blod i njurarna. På grund av den hypovolemi som uppstått ökar koncentrationen av antibakteriella ämnen i blodserumet och i njurvävnaden, deras effektivitet i inflammationszonen ökar.

Som ett medel för funktionell passiv gymnastik hos njurarna används lasix ofta (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Utnämnd 2-3 gånger i veckan 20 mg lasix intravenös eller 40 mg furosemid inuti med kontroll av daglig diurese, innehållet i elektrolyter i blodserum och biokemiska blodparametrar.

Negativa reaktioner som kan uppstå under njurens passiva gymnastik:

  • långvarig användning av metoden kan leda till utarmning av reservkapaciteten hos njurarna, vilket framgår av försämringen av deras funktion
  • oövervakad passiv gymnastik hos njurarna kan leda till störningar i vatten och elektrolytbalans
  • passiv gymnastik hos njurarna är kontraindicerad i strid med passage av urin från övre urinvägarna.


7. Örtermedicin

I den komplexa behandlingen av kronisk pyelonefrit används läkemedel som har antiinflammatorisk, diuretikum och med utvecklingen av hematuri - hemostatisk effekt (tabell 2).